陈玉国：易损黑褐色的影像学研究进展——解读PROSPECT研究

心肌梗死疾病是发展国家人民被害的主要状况，同时也是发展中会国家的头号杀手。据统计，每年旧金山100多万人，全球1900多万人年中突发性肺部暴力事件（急性冠状脊柱综合征和/或肺部性猝死）。进入本世纪以来，心肌梗死疾病已沦为我国的第一位杀手。近年的数据分析找到，导致急性心肌梗死暴力事件的主要状况是脊柱粥样增生（AS）黑斑软化和血栓，后者取决于AS黑斑的周期性，即易损性。因此，如何识别易损黑斑已沦为近些年AS领域中会的助于要内容。一、对易损黑斑的熟识只不过易损黑斑是指更易形成血栓或可能迅速进展为嫌疑犯出血的黑斑，是ACS始动最助于要节目会。在激起ACS的易损黑斑中会，黑斑软化激起血栓占总75%。这种更易软化黑斑的组织病理特征为大的脂质一个中心（占总黑斑范围40%以上），外层有薄的细丝帽（<65μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄细丝帽细丝黑斑（TCFA）。另外25%更易形成血栓的易损黑斑，在形成血栓时黑斑并不时有发生软化，而是因黑斑外层糜烂、溃疡、钙化结节、黑斑内出血等因素激起，这些黑斑外层可能因内皮功能不全、炎症或黑斑内组织突变暴露等因素参与血栓。在易损黑斑中会，还可见到管腔正性助于构而导致黑斑增大，黑斑内可有少量钙化或点状钙化，黑斑周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何识别易损黑斑鉴于临床上对易损黑斑熟识的日益深入，如何在急性心肌梗死暴力事件时有发生前晚期和正确地识别出易损黑斑及易损病患者并进行积极必要的干预已沦为迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是现在找到的最助于要的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有分立的预报能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白方面的磷脂酶A2，核转录突变NF-κB等都是ACS助于要的敏感预报突变。2、颈脊柱高频体表超声颈脊柱黑斑的易损性可预示冠状脊柱黑斑的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈脊柱的内径、内-中会膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈脊柱顺应性、僵硬度、血管助于构情况等，同时还可通过声学密度定量技术（AD）进行检测颈脊柱黑斑的组织定征。低回声黑斑、外层不规则或伴有溃疡高度提示为易损黑斑，有时偏心性黑斑、正性助于构也提示黑斑为易损性黑斑。3、计算机断层显像技术多层螺旋CT（MSCT）可以检查和到激起急性阿司匹林综合征的易损黑斑，这种黑斑与稳定出血比较，病患者大多数无显著血管陡峭，可见到低密度黑斑，黑斑范围显著增大，黑斑一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外助于构，有时可见到血栓或黑斑软化。CT检测易损黑斑有其限制性，可低估非钙化及混合性黑斑的体积，而且脂质黑斑与细丝黑斑之间的CT值区分不正确，无法识别易损黑斑的细丝帽及炎症的不存在。4、磁共振显像（MRI）技术系列数据分析证实MRI技术对于监测黑斑时有发生和组织成分的动态改变具有助于要价值。根据不同序列图像中会信号强弱的不同可以区分细丝帽的厚度和完整性，大的脂质一个中心T2WI显示为低信号。易损黑斑动态增强扫描特征：黑斑呈显著晚期强化，晚期强化亦显着或强化程度显着下降。MRI的限制性在于活体冠状脊柱黑斑的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床系统设计有赖于肺部线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不必直接分析黑斑内的钙化成分。5、冠状脊柱核磁共振检查和阿司匹林核磁共振可以动态的观察易损黑斑的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，外层不规则等复合出血的特征，AMI病患者多表现为管腔助于度陡峭至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于阿司匹林核磁共振只能提供管腔的二维图像而不必显示管壁黑斑和血管助于构，有时我们用作参考节段的只不过“正常血管”已不存在AS出血，而且阿司匹林在AS的早中会期不存在着血管正性助于构，管腔代偿性扩张常导致出血程度低估。6、光学相干断层显像（OCT）OCT技术是采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析显像，显像速度快，OCT显像的最大优势在于它的高分辨率，到现在为止，它是最高分辨率的血管内显像技术，OCT高度评价易损黑斑特征：低反射率的非均质坏死一个中心覆以高反射率的薄层细丝帽，细丝帽可出现断裂、漂浮，有时细丝帽断裂所在位置出现血栓。第一代OCT需堵塞所检查和血管的近端，液体冲洗所检查和血管的远端以排除红细胞反射，病患者可能时有发生心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管显像，相信不久的将来将会兴起一股OCT高度评价易损黑斑的数据分析。7、血管内超声显像（IVUS）和血管内超声虚拟组织显像技术（IVUS-VH）IVUS临床系统设计历史超过10年，临床上受益了大量数据分析资料，对高度评价黑斑体积和血管助于构有助于要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对正确识别易损黑斑的成分有困难，而且需结合阿司匹林核磁共振定位黑斑。作为新型黑斑分析技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声中会的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，对黑斑的组织成分进行模拟显像，从而对黑斑进行更正确地定性及定量分析。较灰阶IVUS更精确，助于复性好，更更易辨识黑斑性质,找到易损黑斑。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同出血部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从情况严助于陡峭出血远端稳定的血管段覆盖至情况严助于陡峭出血的近端。8、其他显像技术血管镜可以正确识别黑斑外层的血栓，血管镜上识别的易损黑斑外层为黄色黑斑。由于血管镜仅能看到黑斑外层情况，不必深入观察到黑斑内部情况，对高度评价易损黑斑的价值还很有限。三、解读PROSPECT数据分析1、数据分析背景既往回顾性数据分析显示时有发生ACS的脊柱粥样增生黑斑多为阿司匹林核磁共振轻度陡峭出血，预报MACE的出血方面的危险因素尚不清楚；病理学数据分析显示富含脂质的薄帽细丝粥样增生黑斑软化继发性血栓是心肌梗死的最常见状况，但现在尚没有对薄帽细丝粥样增生黑斑的前瞻性数据分析。PROSPECT数据分析是一项前瞻性、多中会心的数据分析，目的是分析报告易损黑斑的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的方法有明确时有发生MACE高危病患者的临床及出血方面的特性。2、数据分析设计该数据分析共入选697实有ACS病患者，对嫌疑犯出血成功行PCI疗程后，所有病患者均接受阿司匹林核磁共振、灰阶IVUS及虚拟组织学IVUS（IVUS-VH）检查和，观察左主干及心外膜主要冠状脊柱近端6-8cm的管腔。系统设计IVUS测量外弹力膜、管腔及黑斑的横截范围，黑斑节省成本及最大者管腔范围；系统设计IVUS-VH将黑斑分为致密钙化，坏死一个中心，细丝脂肪组织，细丝组织四种成分。共随访3.4年，数据分析主要终点为嫌疑犯出血或非嫌疑犯出血方面的MACE（心肌梗死性死亡、肺部骤停、心肌梗死、或需住院疗程的周期性心绞痛）肥胖率。对时有发生MACE暴力事件者再次行阿司匹林核磁共振及IVUS检查和。3、数据分析结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135实有病患者时有发生149实有MACE，大均暴力事件为需住院疗程的周期性心绞痛，仅31实有病患者时有发生情况严助于心肌梗死暴力事件（心肌梗死性死亡、肺部骤停、心肌梗死）。嫌疑犯出血和非嫌疑犯出血方面的3年累积MACE肥胖率分别为12.9%（83实有病患者的118所在位置出血）和11.6%（74实有病患者的104所在位置出血）。

PROSPECT数据分析3年受益MACE肥胖率

3.2非嫌疑犯出血时有发生MACE的分立预报突变包括黑斑节省成本≥70%，最大者管腔范围≤4mm2，薄帽细丝粥样增生黑斑。

非犯罪出血时有发生MACE的分立预报突变

3.3时有发生MACE的非嫌疑犯出血中会，共有51所在位置接受VH-IVUS检查和，其中会26所在位置（51%）为薄帽细丝粥样增生黑斑，8所在位置（30.8%）最大者管腔范围＞4mm2且黑斑节省成本＜70%。黑斑节省成本大，最大者管腔范围小的薄帽细丝粥样增生黑斑更容易时有发生MACE。

有或无TCFA时的MACE肥胖率

4、数据分析的主要结论及造成的启示对于成功接受PCI疗程的ACS病患者，随访期间嫌疑犯出血和非嫌疑犯出血再次时有发生MACE的肥胖率相似；VH-IVUS显示，MACE方面的非嫌疑犯出血主要为薄帽细丝粥样增生黑斑，并且黑斑节省成本助于，最大者管腔范围小。数据分析造成的启示：非嫌疑犯出血导致的MACE低于之前的预计，充分体现了最优化药物疗程的助于要性和造成的获益；在时有发生MACE的非嫌疑犯出血中会，大约有50%的出血阿司匹林核磁共振分析鲜有显着陡峭进展，提示却是冠状脊柱核磁共振不存在在实践中，可能略去均需要介入疗程的出血；ACS的时有发生与阿司匹林核磁共振管腔陡峭程度无关，而与黑斑的组织病理学特性（易损黑斑）有关，VH-IVUS的发展使系统设计显像技术对冠状脊柱血管壁组织学特性进行分析报告沦为可能。5、数据分析的在实践中PROSPECT数据分析对易损黑斑的分析报告方法有现在尚不必系统设计于临床指导PCI疗程，因为它有其自身的在实践中：PROSPECT数据分析的选择性不足，在VH-IVUS找到的595所在位置TCFA中会，仅26所在位置TCFA在随访的3.4年中会时有发生MACE；PROSPECT数据分析中会IVUS仅高度评价了冠状脊柱近端6-8cm的管腔，未高度评价冠状脊柱远端血管；11实有病患者在IVUS检查和中会出现情况严助于不良暴力事件（10实有阿司匹林地下层，1实有阿司匹林穿孔），提示IVUS检查和本身不存在风险；再次，采行介入方法有所在位置理过程一般来说出血到底必要现在尚不清楚。综上所述，急性心肌梗死暴力事件的主要状况是易损黑斑软化和血栓，易损黑斑及易损病患者的晚期正确识别尤为助于要。PROSPECT数据分析是第一项系统设计阿司匹林核磁共振及IVUS分析报告易损黑斑自然进程的前瞻性、多中会心的数据分析。易损黑斑检验标准和技术的持久性、选择性和预报正确性仍有待于前瞻性的大型临床数据分析加以明确。