治疗 II 型内漏新技妖术：保留支架移植物的动脉瘤内缝合妖术

II 改型内漏是腹气管突起（AAA）凸内大修心法（EVAR）后常见的心肌梗死。多数 II 改型内漏呈良性表现，但少数可导致突起凸进行性扩大甚至愈演愈烈 AAA 破裂。

II 改型内漏的经典病人方法是介入肺部病人，但并非每举例病变大多可事与愿违。由于 EVAR 心法后气管四周炎症反应当明显，腹凸镜大修开刀的技心法难度较大。将栓移植物（SG）移除后行解禁大修开刀可作为肺部病人失败后的补救病人措施，但开刀难度较大，围开刀期出生率及心肌梗死发病率大多高。

来自法国亚眠大学的 Maitrias 教授明确提出一种全新的 II 改型内漏解禁大修开刀——保留栓移植物的气管突起内缝合心法（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

开刀适应当证

AAA 存在 II 改型内漏且突起体进行性扩大，且受限制下列条件之一：（1）介入肺部病人失败；（2）细菌感染多个侧支反转心肌的复杂改型 II 改型内漏；（3）检查和无法认定内漏侧边。

开刀技心法简介

1. 同方向缝合股气管包涵 6F 鞘，0.035 红豆导丝横穿 SG 包涵颊气管。

2. 经腹或经粘液后入路，仔细分离出来气管四周炎性组织。缓慢锁住突起凸，不必要损伤 SG。评估突起凸内肿胀量。若无大量肿胀，拔除肺部并找返流心肌，看不到下系统设计 2/0 Prolene 缝什。

3. 如需堵塞气管，则在小孔的适切下更换硬导丝及 12F/40 cm 鞘，将气管堵塞小囊包涵腹凸温以上的气管，使其位于栓上方（绘出 1）。若 SG 存在小窗，气管堵塞小囊也可经右下腋气管逆时针包涵颊气管，不必要小孔经窗口进入自成心肌。

绘出 1 硬导丝包涵颊气管后，将气管堵塞小囊（圆圈示）经股气管包涵（A）并横穿栓部分（B），小囊最终放置于上排颊气管内，栓内侧上方（C）

4. 如果肩气管大量肿胀，扩大堵塞小囊以临时风湿。必要时可分心移动 SG 髂支以找返流的肩气管或骶正中所气管。仔细检查 SG，排除 III 改型及 IV 改型内漏后，SG 可为由保留（绘出 2）。

绘出 2（A）心法中所突起凸锁住后可见肩气管大量返流（圆圈示）。（B）排除 III 改型及 IV 改型内漏后保留栓移植物

5. 之外切除 AAA 突起壁并系统设计 2/0 Prolene 缝合，使其紧密贴合于 SG 表面以降低突起体椭圆形及死凸。将 AAA 突起壁包裹于 SG 四周也不必要肠管与 SG 相互注意到。

6. 撤除鞘与导丝，缝合股气管缝合处及开刀切口。

病变一般情况

共 12 举例病变接受该心法式，中所位年岁 77 岁，中所位 ASA 评分 3 分。EVAR 心法前的中所位 AAA 椭圆形为 70 mm（54-100 mm），本次心法前的中所位 AAA 椭圆形为 86 mm（67-130 mm），椭圆形扩大共约 25%。

4 举例心法前已明确 II 改型内漏位置并接受肺部病人，但大多获准事与愿违，其中所 1 举例经肩缝合肺部仍获准事与愿违。2 举例检查和无法认定内漏侧边位置。4 举例为间歇多个侧边的复杂改型 II 改型内漏。2 举例突起凸扩大但检查和全无明确内漏。

心法中所情况及预后

12 举例病变心法中所大多未注意到 I 改型内漏。10 举例病变注意到 II 改型内漏，供血气管主要为肩气管、腹腔下气管及骶正中所气管。1 举例病变注意到 II 改型内漏合并 III 改型内漏，采行凸内开刀方式对栓为由加强。1 举例病变为内张力，全无返流心肌，病人方式采行扩大突起壁缝合，使其贴合于 SG 表面。

最少开刀时间为 120±35 分钟，肿胀量共约 505±385 毫升。心法 4 举例病变采行小囊堵塞气管，最少堵塞时间 7±4 分钟。心法中所未愈演愈烈栓褶皱、断裂、移位。心法后病变无死亡。2 举例病变出现肺炎、心衰，经内科病人后入院。最少住院日 8 天（5-15 天）。

中所位随访期 12 月底，全部病变突起体缩小，全无 II 改型内漏请注意及复发。栓全无断裂及移位。（绘出 3）

绘出 3（A）心法前 CT 显示巨大的 II 改型内漏（圆圈示）。（B）心法后 6 月底随访注意到内漏消失，突起体缩小。

研究者经验体会

1. 保留栓移植物的气管突起内缝合心法可作为 II 改型内漏介入肺部失败后的一种补救方式。该开刀不必要了气管四周的广泛游离，减少了心法中所气管小腿动力学巨大变化，减少肿胀量及开刀时间。

2. 气管堵塞小囊的系统设计可以减少传统开刀中所为堵塞近端气管而游离其四周组织的适用范围，一旦出现 I 改型内漏可以即时堵塞气管，临时堵塞也可以降低侧支心肌返流产生的心法中所失血量。

3. 由于心法前 CT 可认定内漏心肌的侧边位置，心法中所仅需在侧边临近解剖出足够进入突起凸缝什的空间才会。

4. 锁住突起凸后可于看不到下更好探查返流心肌，并注意到心法前 CT 显然漏诊的自成心肌和其他类改型内漏，引人注意是对于侧边无法确定的 II 改型内漏以及内张力的诊断及病人不具重要实用性。

5. 心法中所需若有不必要栓移位、断裂。如需移动栓应当十分分心谨慎。

6. 心法中所需将突起壁覆盖于栓表面，不必要栓与肠管注意到。

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